Φαρμακοεπαγρύπνηση Φαρμακοεπαγρύπνηση
Αντισυλληπτικά

Ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων με αφορμή σοβαρό περιστατικό σε συνδυασμό με τη  χρήση αντισυλληπτικού σκευάσματος (οιστρογόνο με προγεστερινοειδές), θα ήθελε να υπενθυμίσει στους συνταγογράφους τα ακόλουθα σημεία της Περίληψης Χαρακτηριστικών (Π.Χ.Π) των εν λόγω ιδιοσκευασμάτων:

4.1    Θεραπευτικές ενδείξεις
Ορμονική αντισύλληψη

4.3    Αντενδείξεις
1.    Κύηση – Γαλουχία
2.    Σοβαρές διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας, ίκτερος ή επίμονος κνησμός κατά τη διάρκεια προηγούμενης εγκυμοσύνης ή λήψης οιστρογόνων, σύνδρομο Dubin-Johnson, σύνδρομο Rotor, υπάρχοντες ή αφαιρεθέντες όγκοι ήπατος καλοήθεις ή κακοήθεις
3.    Υπάρχουσες ή προηγηθείσες αρτηριακές ή φλεβικές θρομβωτικές ή εμβολικές παθήσεις (πνευμονική εμβολή, έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο), καταστάσεις που προδιαθέτουν σε αυτές, π.χ. διαταραχές των μηχανισμών πήξης του αίματος, νόσος των βαλβίδων της καρδιάς και κολπική μαρμαρυγή
4.    Ιστορικό ή ύπαρξη ορμονοεξάρτητης νεοπλασίας, π.χ. καρκίνος μαστού ή ενδομητρίου. Υπερπλασία ενδομητρίου. Καλοήθεις παθήσεις μαστών με γνωστή τάση εξαλλαγής
5.    Σακχαρώδης διαβήτης με αγγειακές βλάβες
6.    Υπερλιποπρωτεϊναιμίες
7.    Ιστορικό έρπητα γεννητικών οργάνων κατά την κύηση
8.    Επιδείνωση της ωτοσκλήρυνσης κατά την εγκυμοσύνη
9.    Αγνώστου αιτιολογίας κολπική αιμορραγία
10.    Υπερευαισθησία σε κάποιο από τα συστατικά του προϊόντος
11.    Πορφυρία

4.4    Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση

Λόγοι άμεσης διακοπής του ιδιοσκευάσματος:
1.    Εμφάνιση για πρώτη φορά ή επιδείνωση πονοκεφάλων τύπου ημικρανίας ή αύξηση της συχνότητας ασυνήθιστα σοβαρών πονοκεφάλων
2.    Ξαφνικές διαταραχές της όρασης ή της ακοής ή άλλες διαταραχές της αντίληψης
3.    Πρώτα σημεία θρομβοφλεβίτιδας ή θρομβοεμβολικών συμπτωμάτων (π.χ. ασυνήθιστοι πόνοι ή οιδήματα στα πόδια, οξύς πόνος στο στήθος κατά την αναπνοή ή το βήχα χωρίς προφανή αιτία)
4.    Αίσθημα πόνου και συμπίεσης στο στήθος
5.    Έξι εβδομάδες πριν από προγραμματισμένη εγχείριση και κατά τη διάρκεια ακινησίας, π.χ. μετά από ατυχήματα, εγχείρηση
6.    Εμφάνιση ίκτερου, ηπατίτιδας, κνησμού σε όλο το σώμα
7.    Αύξηση των επιληπτικών σπασμών
8.    Σημαντική άνοδος της πίεσης του αίματος
9.    Εκδήλωση βαριάς κατάθλιψης
10.    Σοβαρός πόνος στην άνω κοιλία ή αύξηση του μεγέθους του ήπατος
11.    Εγκυμοσύνη

Η Δρεπανοκυτταρική αναιμία δεν αποτελεί αντένδειξη των συνδυασμένων αντισυλληπτικών, αν και η χρήση ορμονικού αντισυλληπτικού που περιέχει μόνο παρατεταμένης δράσης προγεστερινοειδές πρέπει να προτιμάται.
Επί παρουσίας των καταστάσεων και των παραγόντων κινδύνου που περιγράφονται πιο κάτω, τα οφέλη από τη χρήση των αντισυλληπτικών που λαμβάνονται από το στόμα πρέπει να σταθμίζονται έναντι των πιθανών κινδύνων για κάθε χρήστρια ατομικά.
Το αν θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ένα από το στόματος αντισυλληπτικό στις καταστάσεις αυτές, πρέπει να συζητηθεί με την γυναίκα πριν αυτή αποφασίσει να τα χρησιμοποιήσει.
Σε περίπτωση επιδείνωσης ή της πρώτης εμφάνισης οποιασδήποτε κατάστασης ή παράγοντα κινδύνου ενόσω η γυναίκα χρησιμοποιεί από του στόματος αντισυλληπτικά, πρέπει να συμβουλευτεί το γιατρό της. Ο γιατρός πρέπει τότε να αποφασίσει αν η χρήση τους πρέπει να διακοπεί.

Α. Κυκλοφορικές διαταραχές
Επιδημιολογικές μελέτες εμφανίζουν συσχετισμό μεταξύ της χρήσης των από του στόματος αντισυλληπτικών και αυξημένου κινδύνου αρτηριακών ή φλεβικών  θρομβωτικών και θρομβοεμβολικών επεισοδίων όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή. Οι περιπτώσεις αυτές εμφανίζονται σπάνια.
Η φλεβική θρομβοεμβολή που εκδηλώνεται σαν εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή σαν πνευμονική εμβολή είναι δυνατόν να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια χρήσης όλων των από του στόματος αντισυλληπτικών. Η κατά προσέγγιση πιθανότητα εμφάνισης φλεβικής θρομβοεμβολής σε γυναίκες που λαμβάνουν από του στόματος αντισυλληπτικά με χαμηλή περιεκτικότητα σε οιστρογόνο (<50 mcg EE) είναι 4 στις 10,000 γυναίκες  χρόνια σε σύγκριση με 0.5 - 3 στις 10,000 γυναίκες χρόνια που δεν χρησιμοποιούν από του στόματος αντισυλληπτικά. Εντούτοις η πιθανότητα εμφάνισης φλεβικής θρομβοεμβολής από την χρήση των από του στόματος αντισυλληπτικών είναι ουσιωδώς μικρότερη από την πιθανότητα εμφάνισής της κατά την κύηση (δηλ. 6 στις 10,000 έγκυες γυναίκες χρόνια).
Εξαιρετικά σπάνια, έχει αναφερθεί εμφάνιση θρόμβωσης σε άλλα αγγεία π.χ. ηπατικές, μεσεντέριες, νεφρικές, ή αμφιβληστροειδικές φλέβες και αρτηρίες, σε γυναίκες που χρησιμοποιούν από του στόματος αντισυλληπτικά. Δεν υπάρχει σύγκλιση απόψεων εάν η εμφάνιση αυτών των φαινομένων σχετίζεται με τη χρήση των από του στόματος αντισυλληπτικών.
Συμπτώματα φλεβικής ή αρτηριακής θρόμβωσης περιλαμβάνουν: πόνο σε ένα από τα κάτω άκρα και/ή οίδημα, αιφνίδιο έντονο πόνο στο στέρνο που επεκτείνεται ή όχι στον αριστερό βραχίονα, ξαφνική δύσπνοια, ξαφνική έναρξη βήχα, ασυνήθιστο σοβαρό και παρατεταμένο πονοκέφαλο, ξαφνική μερική ή πλήρη απώλεια της όρασης ή διπλωπία, διαταραχές της ομιλίας ή αφασία, ίλιγγο,  λιποθυμία με ή χωρίς εστιακές επιληπτικές κρίσεις, αδυναμία ή πολύ εκσεσημασμένο ξαφνικό μούδιασμα που επηρεάζει τη μια πλευρά ή το ένα μέρος του σώματος, κινητικές διαταραχές, οξεία κοιλία.

Παράγοντες κινδύνου θρομβώσεως
Ο κίνδυνος θρομβοεμβολής (φλεβικής ή αρτηριακής) αυξάνει με:
•    Την ηλικία
•    Το κάπνισμα (σε γυναίκες που καπνίζουν πολύ και αυξανόμενης της ηλικίας, ο κίνδυνος αυξάνει και ειδικά σε γυναίκες μεγαλύτερες των 35 ετών)
•    Θετικό οικογενειακό ιστορικό (δηλ. φλεβική ή αρτηριακή  θρόμβωση στα αδέλφια ή στους γονείς σε σχετικά μικρή ηλικία). Εάν πιθανολογείται κληρονομική προδιάθεση, η γυναίκα πρέπει να πάρει τη συμβουλή του γιατρού πριν αποφασίσει να χρησιμοποιήσει από του στόματος αντισυλληπτικά
•    Παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος μεγαλύτερος από 30 Kg/m2)
•    Δυσλιποπρωτεϊναιμία
•    Υπέρταση
•    Βαλβιδικές παθήσεις της καρδιάς
•    Κολπική μαρμαρυγή
•    Παρατεταμένη ακινητοποίηση, μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις, οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση στα κάτω άκρα, ή σοβαρό τραύμα. Στις περιπτώσεις αυτές συνιστάται η διακοπή λήψης των από του στόματος αντισυλληπτικών (σε περίπτωση προσχεδιασμένης χειρουργικής επέμβασης τουλάχιστον 6 εβδομάδες πριν) και η μη χρησιμοποίησή τους πριν περάσουν δύο εβδομάδες πλήρους επανακινητοποίησης
•    Δεν υπάρχει συμφωνία για τον πιθανό ρόλο των κιρσών και της επιπολής θρομβοφλεβίτιδας με την θρομβοεμβολική διεργασία στις φλέβες
•    Αυξημένος κίνδυνος θρομβοεμβολής σε λεχωίδες γυναίκες πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. (Για πληροφορίες σχετικά με την εγκυμοσύνη και τον θηλασμό βλέπε παράγραφο 4.6).
•    ¶λλες καταστάσεις οι οποίες σχετίζονται με ανεπιθύμητες ενέργειες από το κυκλοφορικό περιλαμβάνουν τον σακχαρώδη διαβήτη, τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, τις χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου (νόσος του Crohn ή ελκώδης κολίτιδα) και την δρεπανοκυττάρωση
•    Αύξηση της συχνότητας ή ένταση της ημικρανίας, κατά τη λήψη από του στόματος αντισυλληπτικών μπορεί να είναι πρόδρομο σύμπτωμα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και μπορεί να είναι λόγος για άμεση διακοπή της λήψης των από του στόματος αντισυλληπτικών
•    Βιοχημικοί παράγοντες ενδεικτικοί κληρονομικής ή επίκτητης προδιάθεσης για φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση περιλαμβάνουν: αντοχή στην ενεργοποιημένη πρωτείνη C (APC), υπερομοκυστεϊναιμία, έλλειψη  αντιθρομβίνης ΙΙΙ, πρωτεϊνης C και πρωτεϊνης S, παράγοντας V Leiden, αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (αντικαρδιολιπινικά αντισώματα, αντιπηκτικά λύκου)
Όταν εξετάζεται ο λόγος κίνδυνος / όφελος από τη χρήση των από του στόματος αντισυλληπτικών, ο ιατρός πρέπει να λαμβάνει υπόψη του, ότι επαρκής θεραπεία μιας υφιστάμενης κατάστασης που ενοχοποιείται για θρόμβωση, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο της θρόμβωσης και ότι ο κίνδυνος ο σχετιζόμενος με την εγκυμοσύνη είναι υψηλότερος με αυτόν που σχετίζεται με την χρήση των από του στόματος αντισυλληπτικών.

Β. Όγκοι
Σε μερικές επιδημιολογικές μελέτες, έχει βρεθεί αυξημένος κίνδυνος καρκίνου του τραχήλου σε γυναίκες που ελάμβαναν για μεγάλο χρονικό διάστημα από του στόματος αντισυλληπτικά. Ωστόσο τα ευρήματα αυτά έρχονται σε διένεξη με το ότι μπορεί να σχετίζονται με συνυπάρχοντες παράγοντες όπως η σεξουαλική συμπεριφορά ή τα κονδυλώματα στον άνθρωπο (ΗPV).
Σε μετανάλυση 54 επιδημιολογικών μελετών, αναφέρεται ότι υπάρχει ελαφρά αυξημένος σχετικός κίνδυνος (RR = 1.24) ανάπτυξης καρκίνου του μαστού σε γυναίκες που χρησιμοποιούν από του στόματος αντισυλληπτικά. Ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για καρκίνο του μαστού σε χρήστριες αντισυλληπτικών είναι η ηλικία που διακόπτουν την αντισύλληψη. Περισσότεροι καρκίνοι μαστού διαγιγνώσκονται σε γυναίκες που σταματούν τα αντισυλληπτικά σε μεγάλη ηλικία. Η αύξηση του κινδύνου αυτού εξαφανίζεται σε διάστημα 10 ετών μετά την διακοπή λήψης των από του στόματος αντισυλληπτικών. Η παρατηρούμενη αύξηση εμφάνισης καρκίνου του μαστού μπορεί να οφείλεται σε έγκαιρη διάγνωση στις χρήστριες των από του στόματος αντισυλληπτικών, στις βιολογικές δράσεις των αντισυλληπτικών ή στο συνδυασμό και των δύο. Όταν γίνεται διάγνωση καρκίνου του μαστού σε χρήστριες από του στόματος αντισυλληπτικών, αυτός είναι συνήθως λιγότερο κλινικά προχωρημένος από ότι καρκίνος που διαγιγνώσκεται σε γυναίκες που δεν χρησιμοποίησαν ποτέ από του στόματος αντισυλληπτικά.
Σε σπάνιες περιπτώσεις, καλοήθεις όγκοι του ήπατος και ακόμα σπανιότερα κακοήθεις έχουν αναφερθεί σε χρήστριες από του στόματος αντισυλληπτικών. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις, οι όγκοι αυτοί έχουν οδηγήσει σε απειλητικές για τη ζωή ενδοκοιλιακές αιμορραγίες. Πρέπει να εξετάζεται η ύπαρξη ηπατικού όγκου στη διαφορική διάγνωση όταν γυναίκες που παίρνουν από του στόματος αντισυλληπτικά εμφανίζουν πόνο στο πάνω μέρος της κοιλιάς, μεγέθυνση του ήπατος ή σημεία ενδοκοιλιακής αιμορραγίας.

Γ. ¶λλες καταστάσεις
•    Γυναίκες με υπερτριγλυκεριδαιμία ή  οικογενειακό ιστορικό σε αυτή, μπορεί να έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης παγκρεατίτιδος όταν χρησιμοποιούν από του στόματος αντισυλληπτικά.
•    Αν και μικρή αύξηση της πίεσης του αίματος έχει αναφερθεί σε γυναίκες που παίρνουν από του στόματος αντισυλληπτικά, κλινική συσχέτιση βρέθηκε πολύ σπάνια. Σχέση μεταξύ κλινικής υπέρτασης και λήψης από του στόματος αντισυλληπτικών δεν έχει εδραιωθεί. Εντούτοις εάν εμφανιστεί σημαντική υπέρταση που επιμένει κατά τη χρήση από του στόματος αντισυλληπτικών, είναι ορθό ο ιατρός να συστήσει διακοπή της λήψης τους και να θεραπεύσει την υπέρταση. Όπου θεωρείται σωστό, η χρήση αντισυλληπτικών μπορεί να ξαναρχίσει εάν η πίεση του αίματος επιστρέψει στις κανονικές τιμές με την βοήθεια αντιϋπερτασικής θεραπείας.
•    Έχει αναφερθεί ότι οι ακόλουθες καταστάσεις επιδεινώνονται τόσο από την εγκυμοσύνη όσο και από την χρήση των από του στόματος αντισυλληπτικών αλλά απόδειξη αυτού του συσχετισμού για τα από του στόματος αντισυλληπτικά δεν είναι τεκμηριωμένη. Οι καταστάσεις αυτές είναι: ίκτερος και/ή κνησμός που σχετίζεται με την χολόσταση, σχηματισμός χολολίθων, πορφυρία, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, χορεία του Sydenham, έρπης των γεννητικών οργάνων και ωτοσκλήρυνση σχετιζόμενη με την απώλεια ακοής.
•    Οξείες ή χρόνιες διαταραχές των ηπατικών λειτουργιών μπορεί να απαιτούν διακοπή λήψης των από του στόματος αντισυλληπτικών, μέχρι οι δείκτες των λειτουργιών να επιστρέψουν στο φυσιολογικό. Επανεμφάνιση χολοστατικού ίκτερου ο οποίος εμφανίστηκε κατά την διάρκεια εγκυμοσύνης ή κατά τη χρήση ορμονών του φύλου απαιτεί διακοπή της λήψης των από του στόματος αντισυλληπτικών.
•    Αν και τα από του στόματος αντισυλληπτικά έχουν δράση στην περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη και στην ανοχή της γλυκόζης, δεν υπάρχει λόγος τροποποίησης των δόσεων ινσουλίνης σε χρήστριες από του στόματος αντισυλληπτικών. Εντούτοις διαβητικές γυναίκες πρέπει να βρίσκονται υπό παρακολούθηση όταν λαμβάνουν από του στόματος αντισυλληπτικά.
•    Η νόσος του Crohn και η ελκώδης κολίτιδα έχει συσχετιστεί με την λήψη από του στόματος αντισυλληπτικών.
•    Χλόασμα παρατηρείται σποραδικά, ιδιαίτερα σε γυναίκες με ιστορικό χλοάσματος της εγκυμοσύνης. Γυναίκες με τάση για χλόασμα θα πρέπει να αποφεύγουν την έκθεση στον ήλιο ή την υπεριώδη ακτινοβολία για όσο χρονικό διάστημα παίρνουν ένα τέτοιο ιδιοσκεύασμα.
•    Γυναίκες με ιστορικό κλινικής κατάθλιψης, επιληψία, τετανία, σκλήρυνση κατά πλάκας, υπερασβεστιαιμία και νεφρική ανεπάρκεια θα πρέπει να βρίσκονται υπό αυστηρή ιατρική παρακολούθηση.
•    Το μέγεθος των ινομυωμάτων της μήτρας μπορεί να μεταβληθεί με τα από του στόματος αντισυλληπτικά.


4.8    Ανεπιθύμητες ενέργειες
Κατά τη χρήση αντισυλληπτικών από το στόμα μπορούν να εκδηλωθούν σε σπάνιες περιπτώσεις πονοκέφαλοι, γαστρικές διαταραχές, ναυτία, ευαισθησία μαστών, αλλαγή βάρους, αλλαγές στη libido, καταθλιπτική διάθεση.
Σε γυναίκες με προδιάθεση, η χρήση αντισυλληπτικών από το στόμα μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να προκαλέσει χλόασμα που επιδεινώνεται με την έκθεση στο ηλιακό φως.
Σε σχέση με τη χρήση αντισυλληπτικών από το στόμα έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις μικρής ανεκτικότητας στους φακούς επαφής. Οι γυναίκες που φορούν φακούς επαφής και εκδηλώνουν μεταβολές της ανεκτικότητας των φακών, θα πρέπει να εξεταστούν από τον οφθαλμίατρο.
Επίσης αιμορραγίες εκ διαφυγής, αμηνόρροια που εμφανίζεται μετά από την λήψη αντισυλληπτικών, γαλακτόρροια, μεταβολές στην έκκριση των τραχηλικών εκκριμάτων, αύξηση του μεγέθους ινομυωμάτων της μήτρας, επιδείνωση της ενδομητρίωσης, διάβρωση τραχήλου, κατακράτηση υγρών, μεταβολή του βάρους.
Ορισμένες κολπικές λοιμώξεις π.χ. μονιλίαση. Χολοστατικός ίκτερος, διαταραχές της λειτουργίας του ήπατος, μειωμένη αντοχή στη γλυκόζη, χολολιθίαση. Εξανθήματα, επιδείνωση πορφυρίας, ακμοειδές εξάνθημα, λιπαρότητα του δέρματος, οζώδες ερύθημα. Φωτοευασθησία, νευροφθαλμικές διαταραχές.

Επιπρόσθετες επιστημονικές πληροφορίες για κάθε φαρμακευτικό αντισυλληπτικό ιδιοσκεύασμα του ανωτέρω συνδυασμού μπορούν να ανευρεθούν στην εγκεκριμένη Π.Χ.Π του εκάστοτε προϊόντος.